Aanvraagformulier

Wat fijn dat je interesse hebt in een Luisterkind afstemming.

Hieronder kun je jouw gegevens invullen die nodig zijn voor de aanvraag. Indien je een aanvraag doet voor een kind dat ouder is dan 10 jaar, ga ik er van uit dat hij of zij zelf toestemming heeft gegeven voor het laten maken van de afstemming.

Zodra ik alle gegevens van je heb ontvangen en de betaling binnen is, ontvang je binnen twee weken de afstemming van me.

Veel liefs,

Vul aub onderstaande gegevens in

Naam

First Name

Last Name

E-mailadres

Telefoonnummer

Ik wil graag de volgende afstemming aanvragen:

Naam van de persoon waarvoor je een afstemming wil aanvragen:

First Name

Last Name

Geboortedatum van de persoon waarvoor je een afstemming aanvraagt:

Let op: vul eerst de geboortemaand in, daarna de geboortedag.

MM

DD

YYYY

Achtergrondinformatie die je graag wil delen m.b.t. de afstemming:

Hoe meer informatie, hoe specifieker de afstemming.

De vraag / vragen die je wil stellen in de afstemming:

Vertel hier over jouw gezinssituatie of die van je kind:

Samenwonend, gescheiden ouders, wonend bij papa of mama, broertjes/zusjes enz.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring

Ik ga akkoord met het begeleidend schrijven dat ik heb ontvangen van Judith

Ik geef Judith toestemming een afstemming te maken voor mijzelf of mijn kind

Lees hier de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring.