Aanvraagformulier

Wat fijn dat je interesse hebt in een Moeder en Kind afstemming.

Hieronder kun je jouw gegevens invullen die nodig zijn voor deze aanvraag. Indien je een aanvraag doet voor een kind dat ouder is dan 10 jaar, ga ik er van uit dat hij of zij zelf toestemming heeft gegeven voor het laten maken van deze Moeder en Kind afstemming.

Zodra ik alle gegevens van je heb ontvangen en de betaling binnen is, ontvang een bericht van me met daarin de afstemming .

Veel liefs,

Vul aub onderstaande gegevens in

Naam

First Name

Last Name

E-mailadres

Telefoonnummer

Naam moeder

First Name

Last Name

Geboortedatum moeder

Naam kind

First Name

Last Name

Geboortedatum kind

Achtergrondinformatie die je graag wil delen m.b.t. de afstemming:

Hoe meer informatie, hoe specifieker de afstemming.

De vraag / vragen die je wil stellen in de afstemming:

Vertel hier over de gezinssituatie:

Samenwonend, gescheiden ouders, wonend bij papa of mama, broertjes/zusjes enz.

Bevalling

Vertel hier zo eerlijk mogelijk hoe de bevalling van je kind is verlopen.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring

Ik ga akkoord met het begeleidend schrijven dat ik heb ontvangen van Judith

Ik geef Judith toestemming een afstemming te maken voor mijzelf of mijn kind

Lees hier de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring.