Aanvraagformulier Zwangerschap

Wat fijn dat je interesse hebt in een Zwangerschapsreading.

Hieronder kun je jouw gegevens invullen die nodig zijn voor deze aanvraag.

Zodra ik alle gegevens van je heb ontvangen en de betaling binnen is, ontvang een bericht van me met daarin de afstemming .

Veel liefs,

Vul aub onderstaande gegevens in

Naam

First Name

Last Name

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum moeder

Uitgerekende datum

Achtergrondinformatie die je graag wil delen m.b.t. de afstemming:

Hoe meer informatie, hoe specifieker de afstemming.

De vraag / vragen die je wil stellen in de afstemming:

Huidige gezinssituatie:

Samenwonend, getrouwd, broertjes/zusjes enz.

Bevalling

Vertel hier zo eerlijk mogelijk hoe de bevalling van je kind is verlopen.

Eigen geboorte

Vertel hier (als je dat weet) over je eigen geboorte.

Eerdere gebeurtenissen

Vertel hier over eerdere bevallingen / miskramen / trauma's en alles wat jij belangrijk acht voor mij om te weten.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring

Ik ga akkoord met het begeleidend schrijven dat ik heb ontvangen van Judith

Ik geef Judith toestemming een afstemming te maken voor mijzelf of mijn kind